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中国急诊医疗发展面临的问题    热      【字体：小 大】
中国急诊医疗发展面临的问题
作者：佚名    文章来源：中国医学论坛    点击数：    更新时间：2005-10-12
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急诊医学作为医疗和社会保障体系的重要部分，在抢救急危重症病人生命、应对灾害和突发事件中发挥了极为重要的作用。急诊医学学科建设发展迅速，中华医学会急诊医学学术机构日趋完善，各级医院普遍建立了急诊科，城市建立了以急救中心（站）为核心的院前急救医疗网络，急救设备、车辆、通讯设施得到显著改善，培养了一大批急诊医学专业人员，积累了丰富的理论和实践经验。我国急诊医学界同国际急救组织及其他国家医疗机构开展了广泛的学术交流与合作，实现资源共享，谋求共同发展。新世纪伊始，中国急诊医学面临着新的机遇和挑战，中国加入WTO、2008年奥运会在北京召开以及社会保障体系的建立等，都为急诊医学的发展提供了良好的契机。
根据中意两国政府间无偿援助项目，作为国家能力建设的卫生资源宏观规划和管理的一个具体行动，意大利与中国政府有关部门于2001年11月12-14日在中国北京共同举办了"中国急救医学发展国际研讨会"。研讨会借鉴了国际先进的急诊医学发展经验，针对中国现状探讨了适合中国国情的急救医疗服务模式、急救标准、质量控制、组织管理等问题，研讨会的主要内容如下：
一、建立快捷、有效的院前急救医学系统
法国巴黎急救中心D．J．Baker博士介绍了法国院前急救医学系统（SAMU）， SAMU是一种以医师为主的全国性急救医疗服务，特点是利用派出急诊专科医师参加现场急救，其范围包括创伤和非创伤性急症。SAMU的急诊反应分为等级，且与消防服务部门和全科医师密切配合。必要时，派出一个有全套急救设备和包括急诊专科医师或麻醉师和一名护士的医疗组，救护车被作为可移动加强监护病房（MICU），赶赴到危及生命的急诊或严重创伤病人的急救现场。
院前治疗的基本目的是在病人运送到医院前，尽可能稳定病人的生命体征并对病情进行评价。急救医生根据病情决定所送的接诊医院，医院有专门医疗组准备接诊急诊病人，这样可使现场稳定病人病情的时间至到达急诊室后的治疗时间缩短。关于提供院前急救的最佳方法仍有争议，特别在现场处理创伤、早期建立人工气道和通气管理方面，但对急诊病人临床转归却差别很大。SAMU作用业已显示，能将医院急诊医疗优势及时带到急救现场，并可提供一个顺利而又有效的向院内专科治疗的过度。
意大利拉齐奥118急救中心Mario Costa医师介绍了意大利的急救系统，其为地区配套系统，以地方为基础发展起来，急救电话号码118。
急救体系组成包括：市民--全科医师--医疗看护；118体系再分为地区急救中心、省急救中心和国家急救中心。医院急救体系组成：第一级急救点，和第二级的急诊科。118地区急诊服务组成：管理中心--急救站--医护人员--急救车--通讯工具。
管理中心接受呼救电话，分析并对特殊问题答复，给呼救电话一个重要的彩色标记（红、黄、绿、白）。
红色：需急救病人，立即派出救护车并能够进行高级生命支持（ACLS）的急救专业人员。
黄色：情况紧急，需立即派出救护车。
绿色：能缓办的急事。
白色：情况不急，无需118的帮助。
医院急救须对急诊病人提供诊断和必要的治疗。第一级急诊要保证急诊内科和外科的诊断和治疗；第二级急诊科是各专科急诊如心脏外科、神经外科、新生儿加强治疗、血管外科、胸外科来提供更专科化的急救。
上海市医疗急救中心毛仁忠医师提到中国城市院前急救现状及可持续发展问题。目前，我国已基本形成了省、地、县三级城市院前急救服务系统，院前急救作为急救医学服务体系（EMSS）的首要环节，也是社会保障系统的重要组成部分。随着改革开放的不断深入和国民经济的持续增长，院前急救得到了长足的发展，并逐步建立和完善了急救网络，人员、通讯、车辆装备得到了充实和改善，其功能从单纯运输型转变为医疗急救与快速转运为一体的急救医疗型。但由于各地区的经济发展不平衡，院前急救的资源投入存在较大差距，各城市院前急救发展也不平衡，与发达国家相比存在明显差距。就我国院前急救可持续发展而言，存在急救立法、网络建设、培训与科研、管理运作、区域性协作、国际间交流、灾害应急救援等诸多问题。探讨解决以上问题有助于增强我国城市院前急救可持续发展的能力。
美国约翰·霍普金斯大学急救医学院M Van Rooyen医师分析组织急救医疗的途径，认为建立一个先进的急救医疗保健系统，必须采用审慎、有计划的途径。最基本的是必须详细和充分地确定一个医疗系统各种需要，此外，针对现有的医疗急救系统的有关临床标准、社会需求、财政限制等进行专题讨论也很重要。以往经常以专家意见和投入资金来评定一个医疗系统，而在许多实际情况中，这种途径却不能针对各种真正的急救需要。开发一个国际上采用的急救医疗系统，将有利于分析系统的效能。医疗系统的改进必须处理好各种经济关系，注意人口统计数的变动，确定主要的医疗需求，并安排有能力的领导。提出一个精确的医疗系统布局，采用定性和定量的方法来对医疗系统进行评定和分析，可以引导急诊医疗系统进行初步改革。
二、急救医疗体系的质量控制
意大利医疗护理质量协会F．Perraro教授阐述如何使急诊医疗服务体系的质量连续提高。急诊医疗服务体系（ EMSS）是一系列提供完整急诊医疗护理的人和物质资源。如果一环减弱，此系列就会中断。高质量的EMSS的组织策略，不能忽视医院和地区系统间的"相容性"和"功能性"。根据急救资源的分析和初步评价，针对整个急诊医疗护理体系或地区或医院系统进行优先选择相当重要。

实现急诊质量体系的计划战略应循序渐进。对每一个行动或每一步进行评价和衡量行为与结果都是必须的。通过逐渐提高急诊医疗护理和服务效率，使之达到可接受标准，以实现下列目标：①对所有急救专业人员和管理人员进行EMS培训；②提高操作改善模型；③利用过程和结果连续评价EMSS操作，报告对医疗服务系统所有部分适当的发现；④鼓励应用患者结果和系统运作信息；⑤支持用户服务满意调查工具，供EMSS所有部分应用；⑥在EMSS各个部分鼓励加强操作以改善活动；⑦促进系统发展，嘉奖在患者护理和支持服务方面完成可接受质量的个体、组织及技术革新和技术定型；⑧通过应用质量指示器评价在管辖权水平基础站的服务；⑨鼓励急救人员和非专业志愿者的合作；⑩通过非专业人员评价医疗干预的效果，制定灾害计划。
我国急救专家认为，急诊医疗工作质量的改进，可以提高急诊人员救治病人的效率，增加急危重病人抢救的成功率，规避急诊医疗风险，减少医疗纠纷。主要方面有：①落实急诊人员岗位责任制，包括，⑴急诊分诊岗位；⑵首诊负责制；⑶三级检诊制度。②建立系列的急症救治规范，急诊医务人员应按照医疗质量规范为病人提供服务。③ 解决好医疗质量控制中的效益问题，⑴实现效率、效益、效果的统一；⑵发挥单病种成本核算的作用；⑶ 避免盲目的高医疗消耗。④ 实施标准化ISO 9000 认证。
三、急救医疗的成本及经济管理
WHO总干事特派代表陈洁女士谈了急救服务成本的问题，大量有关研究结果对一些已广泛接受的高成本医疗的习惯提出了挑战。急救服务面临的压力是如何提高价格／效性比率，这必须清楚地了解构成急救成本总额的各组分。急救医疗服务也和其它服务一样，需消耗资源，即"随机成本"。评估每次急救的支出时，要弄清楚每个消费中心单位所需的资源，如救护车、药品、住院费、其它的成本，劳动力以及患者及其家庭的经济负担。首先把不同种类范围的成本分开，才能计算出总的成本：
① 固定成本：包括固定资产、建筑及有使用寿命期限的医疗设备，但与使用量无关。急救部门中这一部分的成本较高。
② 可变成本：与使用量有关，如X光胶片、试剂、人员工资、食宿成本等。
③ 直接成本：包括员工工资、辅助设施、后勤供应、折旧等。
④ 间接成本：包括管理日常开支及管理成本。
卫生策略与成本测算：因人而异的关注点，对成本的分配策略会有不同的看法，如保险公司的人员关心赔付；而政府经营的保险公司则关心政策性的扶持。社会计划者关心医疗开支对社会资源的增值效应。
意大利维罗纳医院Romano医师介绍了医院急诊服务的经济管理。为了控制医疗开支，引进企业典型的管理方法，像预算、管理控制和经济会计学，在急诊服务方面，也通过这些工具指导经济管理。预算是一种计划文件，与财政年度收入有关，综合管理对每一个操作单位制定目标。为了达到预定的目标，预算是将来医疗服务的高级衡量标准。在急诊服务方面，医院管理者和医务人员的义务和激励机制似乎是管理资源和提高效能的创新方式。尽管如此，在追求经济目标时，一些关键性变量如主要质量和削弱服务标准的危险似乎更难以评价。
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