在知识经济时期风险和机遇并存，健康价值剧增。然而，全球医疗费用迅速上涨，导致医疗成本增加而服务质量下降，有人形容这是世界性“泥塘”。中国在1980-2002年间的数据也不令人乐观（见表1），卫生总费用增长了43倍，政府支出下降4倍，而居民支出上升2.6倍，我们需要反思和推进中国医疗保险改革。这里使人想到，经济学家保罗·萨廖尔森提的问题：“在上述争论白热化之际，医疗服务市场正在被一种称为‘有管理的竞争’的潮流所扭转。”

笔者理解，这里所指“有管理的竞争”即美国当时的管理型医疗。管理型医疗，顾名思义为有管理的医疗服务。但是，医疗管理可以发生在医疗机构内部、保方与医方之间或患、保、医三方之间三种情况。
第一种情况为医院管理，属于卫生经济学和管理学的研究范畴；第二种情况为医疗保险管理，属于美国管理型医疗经验和中国政府推进医疗保险改革经验正在证明的领域；只有第三种情况才是本文研究的管理范畴。
那么，谁管理，预期达到怎样的目的，如何在有管理的条件下发展医疗保险事业呢？

资料来源：中国国家统计局：《中国统计年鉴（2002）》，中国统计出版社2003版。

现代管理型医疗的博弈原理

管理型医疗（managed medicare）即对医疗服务进行有效管理。目前，国内有关译品大多是描述美国20世纪60～90年代的经验，对其价值研究不足。现代管理型医疗越来越多的发生在医疗保险计划下，在医、患、保三方之间建立管理机制，需要回答以下两个问题：

• 医、患、保三方关系如何？
• 管理发生在怎样的层面上，通过管理实现怎样的目标？

就上述问题给出答案，需要坚实的理论和实用的分析。例如，引入博弈理论可以矫正中国人传统思维方法中与现代生活相悖的杂质。在长达30年的社会主义计划经济时期，统治中国人思维的是体现“你死我活”规律的阶级斗争理论；改革开放20年来，中国人渐渐接受了“优胜劣汰”的市场经济理论；然而，医、患、保三方关系既不是阶级斗争，也不是一般市场交易，有必要研究其特点和发展规律。

以博弈论解释竞争关系和游戏规则其关键因素如下：1.有不同的游戏参与者（Player），且各自独立，并有能力做出最有利于自身的判断；2.有一定的（游戏）规则和参与者做出决策的顺序（Order）；3.游戏的每个参与者都应有不止一个可供选择的策略（即策略空间，Strategy Space）；4.参与者的策略选择共同影响结果；5.游戏的结果通常表现为某种利益（Payoff）的分配。这些特点决定了参与者行为方式（策略选择）的相互影响情形，可以被称之为“策略互动”。

博弈论中常见的博弈类型包括：

1.博弈可以分为单人博弈和多人博弈，多方博弈又可分为合作博弈与非合作博弈。在社会与经济关系中,竞争与不合作是基本方面, 当前的博弈论主要研究的是非合作博弈；

2.按得益情况博弈可分为零和博弈和非零和博弈。各方收益总额固定，一方相对收益必来自另一方的相对损失即零和博弈,各方不同的策略组合会有不同的收益分布和收益总和即为非零和博弈；

3.将博弈次序与博弈信息结合起来分为完全信息静态博弈、不完全信息静态博弈，完全且完美信息动态博弈、不完全但完美信息动态博弈、完全不完美信息动态博弈以及不完全不完美信息动态博弈，这种分类方式有助于求解。另外，在博弈论的发展中信息的作用日益突出。

医疗保险中有医、患、保三个独立主体，三者之间具有即典型又特殊的博弈关系，运用博弈理论研究医、患、保关系的实际意义不在于解释这种关系，而在于基于其特性制定游戏规则，进行医疗保险制度创新。一方面，在医、患、保三方之间存在双方博弈和三方博弈的可能，如果政策设计有疏漏，任意两方恶意联合即可以使第三方无条件出局，其社会成本远远大于单方面受益。另一方面，虽然医、患、保三方存在零和博弈关系的可能，但只要将博弈次序与博弈信息结合起来，设定科学的机制，就可以创非零和博弈的结果。因此，本文的主要价值在于结合中国国情探讨医、患、保三方关系和搏弈规律，为深化中国医疗保险改革奠定基础。

三方主体博弈格局

在医疗保险计划中都可以看到三个独立的利益主体，即患者、保方和医方。

• 保方即收取保费和支付医疗服务费保险方，包括非营利机构和营利机构；
• 患者即各类保险计划下的受益人；
• 医方即医疗机构，包括医疗服务和药品供应机构，可以是公立机构（追求社会效应）、非营利机构（追求收支平衡）和私营机构（追求利润）。

（1）正常游戏模型

患、保、医三方的正常游戏模型，即从保护参保患者的利益出发，寻求三方合作的游戏次序，以箭头表示时间顺序和利益关系，均说明患者利益最大化的本质和发展态势（见图1），患者是医疗保险计划的投资者，也是受益者。

• 患者指参保人和投资者，在缴纳保费以后患病求医；
• 保方收取保费以后支付医疗费用；
• 医方是医疗服务的提供方，向患者（受益人）提供医疗服务后从保方得到补偿。
  
  
  （2）利益驱动、实现路径和策略选择

仅有需求还不能构成市场，交易成本和服务质量（包括能力）是博弈主体必须关注的问题。三方主体均基于各自的利益驱动来进行策略选择，形成如下表现和特点：

• 患者的利益机制是以最低的费用（不需要缴费更好）换取最好的医疗服务，即使穷人也期望最好的医疗服务；如果他们不知道医疗成本是怎样的，这种偏好将永远是无止境的。
  
• 保方，非营利保方追求收支平衡，而营利保方要追求利润，医疗保险基金需要在年内做到收支平衡即不会破产，无追求投资回报的机遇和偏好；无论怎样，保方都需要制约患者行为和医疗服务行为，其能力和道德像钟摆在患者和医方之间摇摆；如摆向患者，即制约医疗机构；如果摆向医疗机构，即牺牲患者利益，尽管他们已经缴纳保费。
  
• 医方的利益机制是以最低成本的医疗服务换取最好的补偿，包括通过有效管理降低成本，也包括通过减少服务和低质量服务来降低成本；他们的策略在不同的制度安排条件具有不同表现：如果保方过度宽容，他们则不需要考虑医疗成本，医生的偏好和策略是通过最大化地满足患者需要来实现自己利益的最大化；如果需要医院/医生考虑医疗服务成本，医方的偏好和策略即是以牺牲患者利益来降低服务成本，以保全医院和医生的利益。

（3）非合作博弈模型

博弈可分为合作博弈与非合作博弈。在现实社会与经济关系中，竞争与不合作是基本方面，即表现为非合作博弈。在现实生活中，可能基于两个原因在患、医、保三方之间出现不合作搏弈，即

• 患、医、保三方均不能独立存在；
• 严重的和自下而上的信息不对称。

因此，其非合作博弈的医疗保险制度下，常常表现为任何具有信息垄断权的两方进行勾结而使第三方受害，最终导致整体制度陷入僵局的局面，即：

• 患者与医生勾结，制造“骗保”或“黑洞”，导致保方因基金失去平衡而破产（见图2）；
• 医院和保方相互妥协，满足医疗费用的控制，容忍医院/医生的低质服务，导致患者以高价获得低质服务的损失，甚至家破人亡（见图3）；
• 保方与参保人（患者）联手，必然拒绝和回避医疗机构，导致医疗机构破产（见图4）。

由此可见，离开患、保、医三方正常游戏模型，都会陷入两方受益，一方受损的结局；一旦有任何一方退出，整个制度就被破坏。然而，患者的承受能力具有弹性，可以为健康而减少其他消费，其损害在其他领域慢慢发生，直至损害公民整体健康，影响国家竞争力；医方和保方的经营没有弹性，一旦退出即破产。低质量的公共选择常常会顾及保方利益和医方利益而忽略公民健康损失，直到社会发展明显受阻才意识到损害公民健康的成本。

综上所述，可以得出如下结论：

三方利益均依赖“相互提供”和“互相制约”的路径得以实现，并且不能改变；

任何两方勾结的结果都是第三方出局，而第三方出局的结果是健康保障或医疗保险计划的失败，最终导致三方受损，这是三方都不愿意见到的结果；

唯一选择是设三方共赢目标。

设共赢目标

医疗保险均属于公益事业，即使营利性商业保险一旦纳入社会保障体系，其公益性和社会责任便突出起来，其直接目标即保障公民健康；因为：

• 健康的劳动力和最少的医疗投入是竞争力的表现；
• 减少疾病和对疾病给以及时治疗是避免因病致贫的积极的社会政策。
  无论从利益依赖还是从公益性任何一个角度来认识这个问题，医疗保险计划都必须可持续发展。在设计医疗保险计划时，必须加倍注意防止出现两方勾结导致第三方出局的结果。

博弈的游戏结果应表现为某种利益的分配，而利益如何分配取决于参与者行为方式（策略选择）的相互影响情形，即“策略互动”。导入博弈理论分析和研究医疗服务市场的主体利益、策略和行为，目的在于建立合理的利益分配机制以形成患、医、保三方共赢局面。

导致患、医、保利益失去均衡性并陷入僵局的主要原因是垄断，垄断形成的主要原因是信息不对称，在传统经济学假定中常常忽略这两点。而在医疗保险的三方关系中，这两点均表现得十分充分。

• 由于受益者、服务提供者和支付者均是第三方，即非利害关系人，所以两方勾结以形成垄断，在主观上制约第三方，在客观上排挤甚至淘汰了第三方。
• 如图-5所示信息流动秩序，在医疗成本问题上保方最后也最少得到信息，赔钱是很正常的。
  为了维护社会安全，公益计划不能破产，这就需要实现患、医、保三方共赢目标，依法建立代理制和信息分享机制，保障患、医、保三方利益，使医疗保险计划可以公平有效的运行。

定共守规则

博弈理论的核心思想，即在“策略互动”的局势中找到游戏局中人的最佳行为方式，使得参与者能在游戏中实现利益最大化（或损失最小化）。因此，博弈论可以被通俗的理解为（用数学工具）“研究策略互动（或依存）和局中参与者理性行为”的理论。

制定三方共守规则的目的在于建立依法代理和信息分享机制。医疗保险领域可能存在以下几类委托代理关系：

• 国家与政府，即宪法授权；
• 政府与保险机构，即政府授权或委托；
• 政府与医院和药店，即购买服务；
• 保方与参保人/受益人，即合同关系。

分析委托代理关系，需要阐释在成本降低过程中代理人的“道德风险”问题，探讨在信息对称(无“道德风险”)和信息不对称条件(存在“道德风险”)下降低成本的不同策略。如果基于患、保、医三方中的任何两方进行研究，以成本降低额分享率为决策变量，可以通过降低医方和保方的运行成本，使三方获益。那么，

• 在对称信息条件下，要实现“降低成本和提高获益率”的管理目标，则需要考虑各方参与的约束问题；
• 在非对称信息条件下，就必须考虑激励相容约束问题。

从依法代理到信息分享，需要建立社会契约机制，政府、保方、医疗机构、参保人和受益人等均以平等主体的地位参与进来，各有其位、平等协商、达成一致、互相制约。因此，医疗保险制度设计的权重点包括：

• 患、保、医三方共同参与决策和互相监督，在强行政国家，政府可以主持设计和出任裁判员；在自治国家，政府仅具有一般监督功能；
• 建立患、保、医三方信息分享机制，保障知情权以克服垄断，以提高卫生资源利用效率和降低医疗保险计划成本。

给弱方扶持

显然，患者的个体地位导致其弱势地位。如果忽略患者的声音，在短期内医疗保险计划可以运行，但患者毕竟是医疗保险计划的“上帝”，其不满会殃及公共选择的合理性及社会政策的合法性；这种酝酿在群众中的不满还可以变为消极对策，形成防不胜防的“黑洞”“黑手”，这将是医患勾结生长道德风险的土壤，对保方构成巨大压力。因此，医疗保险制度设计需要加入扶持弱方和矫正垄断的功能。

保护弱势群体的社会政策有积极与消极之分。如今，界定积极与消极社会政策的标准已经更新，不再以政府重视和财政支持来衡量社会政策的积极与否。单纯政府给予的社会政策越来越具有消极性，而积极的社会政策正在体现以下特点

• 提高教育参与率；
• 创造信息分享机制。

其积极的价值在于会持续的促进社会进步与发展。

在这种情况下，个人账户、患者组织和电子技术是保护患者地位和进行信息披露的制度保证、组织保护和技术支持，并具有矫正功能，问题在于如何将其运用到制度中来。具有借鉴意义的国际经验有新加坡的个人储蓄和费用支出个人授权制、欧洲国家的社会对话和社会契约制、美国的医疗保险市场和医保合同制，均具有保证患者参与医疗服务定价和医疗服务质量监督权利的功能。

所谓世界性“泥塘”现象是医疗成本上涨过快所致，其主要原因在于医院管理，即医疗服务定价和医务行为监督（包括医技人员和医务行政人员）；其矫正措施即导入患者和保方对医疗服务定价和医生行为监督的参与机制，参与的目的是共赢，而不是单纯制约。

注：本文为国家社会科学基金《中国式管理型医疗问题研究》清华大学课题组初期研究成果