在科技高度发达的今天，人类应该可以享受满足他们需求的依据最系统科技知识的医疗卫生服务，但是很充分的事实证明这点并没有满足。事实上，现有的医疗服务质量和社会期望的医疗服务质量之间不只是存在差距，而是一道深深的鸿沟。

(一)医疗过失较多发生

据IOM报告，美国每年约有52.2万可预防的严重医疗过失，造成4.4—9.8万人死亡。

深圳市医学会2003年受理的36例医疗事故争议案件有33例存在明显的医疗过失，鉴定案件的过失发生率为9l％。

概念——

原因——

(二)医疗水平与现代科技水平失衡

医疗质量是动态的，随着科技水平的提高而提高。目前，医务人员未能充分掌握和应用当代最好的科技知识，使现代科技知识没有系统地或迅速地应用到临床实践。有数据表明，将临床随机研究的结果应用到实际中目前大约需要17年时间，而且应用程度并不均衡。这种结果导致医疗质量难以达到理想状态。

(三)医疗服务战略偏移

现在人类的寿命更长了，至少部分原因是医学科技的进步，但人口老化导致了慢性病患病率和发病率的增加，心脏病、糖尿病和脑血管疾病等慢性疾病现在已经是影响居民健康质量、促进残疾和死亡的主要因素。但是今天的卫生保健系统仍然过度地着重于急性和偶发疾病，缺少以多科学为基础的应对常见慢性疾病的联合攻关临床项目。热衷于高精尖技术表达，忽视解决影响居民健康的常见病、多发病的难题。

(四)医疗服务价值链畸形

绩效观念畸形一盲目扩张项目、单纯追求经济利益。

(五)医疗服务体系组织和结构失调

1、医疗服务流程步骤繁杂，难以建立多学科医学专家的协作关系。对于慢性病，组织和协调问题特别突出，超过40％的慢性病顾客具有两个以上的疾病，十分需要更加科学的机制进行合作攻关和诊疗。

2、医疗机构成为信息孤岛，缺乏关于患者病情、病史、其他机构诊疗和用药情况的完整信息。

3、学科小规模专科化，缺乏集成优势。

4、医生过早进入专科，缺乏系统能力。

(六)医疗技术准入标准缺乏

目前医疗质量方面出现的问题很大程度在于医疗技术上没有明确的准入标准。

1、业务范围超出本身实力和许可范畴

2、临床经验缺乏卫生部对某市医院的调查发现，该市有96家医院在做透析，其中74家区级医院一年平均才工个顾客：24家医院做冠状动脉造影、扩冠、放支架l平均每天不到1个顾客。这么少的业务量怎能保证医生有足够的临床经验?缺乏足够临床经验的医生又怎能保证顾客的生命

安全?

(七)医疗市场监管乏力

当前，由于没有明确的法律约束，无证医疗机构大量存在，深圳市近2年总共取缔无证医疗机构5022家。绝大多数(87．6％)无证医疗机构都分布在城中村、自然村和工业区等外来打工者密集的地方，少数(12．4％)无证医疗机构分布在居民社区。

A.大多数无证医疗机构规模小，只会投入较少量资金，雇佣少量医护人员，购买少量药品和医疗器械，租用狭小的场地进行营业。

B．无证医疗机构成了假冒伪劣药品重要的销售渠道。

C．在无证医疗机构从业的医务人员也良莠不齐，完全没有经过卫生行政部门的考核和备案管理。

二、提高医疗质量的策略

(一)改进四个环境

质量环境是质量管理的工作平台。改进医疗服务质量环境需要改变医疗机构和卫生专业人员工作的结构和工作流程。

1、改进技术标准环境。

为保证科技成果为临床医生的可应用性和顾客的可接受性，关键在于及时建立技术标准。

A.各种诊疗常规的建立

B.最优医疗流程的编制

C.健康教育指南的发布

D.帮助医生和顾客作决策的支持工具的开发

E.医疗机构现代化目标的设立

F.医疗服务质量评估指标体系的设置等。

2、改进信息技术环境。

如果顾客用电子邮件与医务人员沟通，许多顾客可以以较低的成本获得更快的服务；药品分类且动化系统可以减少处方和剂量的过失；计算机能提醒顾客和临床医生哪些是真正需要的服务等。

重要观点：

A.医院发展的战略问题

B.数字化建设方案要切合实际

C.把问题交给开发商

D.集成商概念

应用信息技术的挑战不应该低估。

A、医疗机构应用信息技术需要相当大量的投资和多年的建设。

B、许多信息技术的大范围应用也需要临床医生、医疗机构和顾客的工作方式进行与之相应的改变。

C、认识问题

3、改进质量激励环境。

A.树立质量经营理念；

B.收费标准与医疗质量挂钩；

C.让顾客认识医疗服务质量的差别； (公示、健教)

D.医疗机构应当建立提高质量的激励机制，对高质量服务建立财务上的激励政策。

4、改进教育培训环境。

A.重新设计卫生专业人员的再教育培养方法(宏观)

B.培养对医疗质量管理目标的认识

C.教授以循证医学为基础的理论和实践知识

D.提供多学科服务能力的综合培训。

(二)达到六个目标

质量目标是理想的管理结果，需要在医务人员的工作中牢固树立质量标准理念。

1、安全性目标：医疗机构要保证顾客就医安全，应着力避免出现医疗伤害，把医疗风险降低到最小程度。

2、有效性目标：医疗机构所提供的医疗服务应是顾客所希望得到的，顾客所得到的治疗应该能够产生满意的效果。

3、适宜性目标：医疗服务的提供应遵循“为顾客提供适宜的、正确的治疗方法”的基本原则，即遵循实证的概念。

4、效率性目标：医疗服务应保证顾客以合理的投人产生最大的健康方面的收益。

5、公平性目标：医疗服务应基于顾客的需求，而不因地理、地位、收入、种族、年龄和性别的差异而不同。

6、以顾客为中心目标：应向顾客提供条件和机会，使其参与到医疗组织的医疗计划、质量监测和质量评价体系中，形成动态反馈机制。顾客的参与可促进医疗服务达到顾客对医疗质量的期望值。

(三)遵循八项原则

1、便捷服务——顾客接受医疗服务应当在他们需要的任何时候以多种形式获得，而不仅是常规的“面对面”方式。

2、个性服务——医疗服务机构应当具有针对顾客独特需要和选择的足够反应能力。

3、知情服务——顾客有权获得与他们有关的任何决定的所有相关信息。

4、良好沟通——医务人员和顾客应当能够充分而有效地沟通并共享信息。

5、自愿选择——卫生服务体系应当提供足够的信息给顾客及其家属，以便他们能够有足够的信息来选择健康计划、选择医院或不同的治疗方案。

6、安全保障——卫生服务机构应当更多地努力预防和减少失误，以便降低顾客的危险，保证医疗服务安全。

7、循证医学——顾客接受的医疗服务应当是当时最好的科技水平的结果，应当避免不同医生之间和不同医院之间提供的医疗服务的差别。

8、成本效益----31生服务体系不应当浪费资源和顾客的时间。

三、医疗服务质量现代管理方法

1、IS09000质量体系认证

IS09000族标准是国际标准化组织所制定和颁布的质量管理体系通用要求和指南。他对推动组织的质量管理、实现组织的质量目标、消除贸易壁垒、提高产品质量和顾客的满意度产生了积极的影响。IS09000族标准不受具体的行业或经济部门的限制，可广泛适用于各种类型和规模的组织。对于推动医院医疗行为以及医院管理的标准化、规范化，提高医院质量可达到一定效果。

然而，IS09000族标准毕竞是以管理企业为基础而诞生的，对其原标准的同一概念在医院管理范围内的等同理解尚待进一步深入，医院开展IS09000质量体系认证的经验也需要不断总结。同时，也正因为IS0000族标准缺少对医院的针对性，实际应用中难度较大，迫切需要制定一个适用于医疗行业的质量体系标准。

2、循证医学思想方法

循征医学(evidenced--based Medicine， EBM)强调以国际公认的大样本随机对照试验(RCT)和它的系统评价(SR)结果作为评价某种治疗的有效性和安全性的可靠依据。它促进了临床医疗决策的科学化，对医院质量管理的影响也是深远的。一方面，可通过提供可靠的科学信息，促进卫生

政策决策科学化。如，医疗制度和诊疗常规的科学制定。另一方面，“循证”思想的应用也将促进循证管理的产生，加快医院质量管理的科学化进程，在充分证明的基础上，提出科学的、效果显著的质量管理方案。如：建立科学的医疗质量评估指标体系等。

3、病种医疗质量管理。

病种质量管理是一种以病种为质量单元的医疗质量管理，是医疗质量管理的一个新兴分支，促进了医院宏观管理和微观管理的有机结合。就在其发展的短短20年内，病种质量管理在中国已有较大进展，从最初的单病种质量管理，发展到病例组合，更加强调费用管理和诊疗规范化，(两

个核心)促进了医院医疗质量的提高，对医疗质量科学评价起到了极大的推动作用。

4、医疗质量实时控制

传统的医疗质量控制以终末质量评价与反馈为主，较少涉及环节质量控制，环节质量控制主要采取抽样调查后的现场控制方法，实际效果难以体现。

医疗质量实时控制就是运用控制论和信息论的基本理论，采用决策技术、预测技术和模拟技术，把医院医疗质量管理与计算机技术结合起来，建立医疗质量实时控制的管理模式，实现医院决策层、管理层和执行层对医疗质量实时信息的有效监测和控制。它克服了目前质量管理只注重“治”的缺点，而建立一个既可“预防”又可治疗的质控系统，以期达到更有效地提高医疗质量水平的目的。目前，医疗质量实时控制的研究正在逐步深入，已基本实现了医疗环节质量实时控制、病种质量实时控制、病案质量实时控制。

5、临床途径。

临床途径(CP)管理是一种综合多学科、多专业主要临床干预措施的医疗服务计划标准，由医院有关专家依据可获得的最好的临床科学证据而制定。将CP应用于医院管理，融入了质量保证、循证医学、质量改进等先进管理思想，要求不断对医疗服务过程、服务内容、医疗效果、服务满意

度进行登记、统计、分析、比较和评价，既促进了诊疗行为的规范化，又增强了医务人员之间相互协作、医患之间的相互沟通。同时，也通过不断的分析评价，进行持续改进。它促进了医生、顾客、医院管理者间相互制约的管理模式的建立。实践证明，进行CP管理，可以缩短平均住院日，降低医疗成本；同时，也不削弱临床医疗效果。在以“顾客为中心”的医院服务模式中，更是一个不可缺少的组成部分，大约76％的医疗服务计划都包含了临床途径。目前，国内临床途径的研究刚刚起步，美国大约有60％的医院已经应用了临床途径。

6、持续质量改进

持续质量改进是在全面质量管理基础是发展起来的，更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。

CQI要求在全面质量管理基础上，以内部顾客和外部顾客的需求为动力，改变传统事后管理的回顾性个案分析方式，而采用持续的针对具体过程问题的资料收集、质量评估方法进行质量改进，从而提高质量。同时，他强调医生、管理者、病人及其家属乃至社会均应共同参与质量控制活动。

7、医疗质量整体评估

深圳市首先设计和推广了医疗质量评估办法。医疗质量评估办法的设计吸收了循证医学的思想，以持续质量改进和质量管理创新为手段，采用标杆管理原理，通过评估过程，不断地将医疗机构的业务流程与行业标准相比较，使之达到最佳状态的目标。评估体系从基础、流程、终末三个方

面来评价医疗机构的质量过程，体现了全面医疗质量管理的理念。评估体系的设计标准涵盖了质量、经营、绩效三个层次，通过实施质量经营管理的方法来推动医疗机构医疗服务质量和经营绩效的全面提高。

8、粗放型评价管理

依据医疗机构的任务属性，可将医疗市场划分为内部和外部两个市场，即医院管理者面对顾客和医务人员两个管理对象，在医疗质量评价中应该首先体现外部市场的理念，应贯穿医疗服务满意的主线、以顾客为中心，顾客要求的标准，也就是我们要达到的标准。

市场调查表明顾客对医疗服务的要求标准主要有两点：优质、低耗。而内部市场和内部管理依据管理资本学说，评价医师可精简为三点：强度、效率、技术，也就是工作量大小、工作速度快慢、工作水平高低。因此医疗质量粗放型评价管理有五个要素。

(1、顾客满意度。指标为综合满意度调查的结果。

(2、工作强度。指标为床日门诊指数和床位利用指数。

床日门诊指数计算方式为：门诊人数÷实有床位数÷期内工作日；能较为全面地反映医师单位实际工作期内门诊工作量。

床位利用指数计算公式为；床位使用率X床位周转次数；能较为全面地反映医师在病房的工作量。

(3、技术质量。指标为CD型率。

将疾病复杂程度区分为A型病例(病情一般)、B型病例(病情一般急诊)、C型病例(病情复杂或疑难)、D型病例(病情危重)四种类型，CD型率为总病例数中的复杂疑难危重病例所占比例，这一指标不仅能反映医师的工作强度，也能反映医师服务的技术性。

(4、工作效率。指标为出院者平均住院日。

(5、平均费用。病员人均医疗费不仅从根本上维护病员的利益，也从另一角度来衡量医疗工作水平、效率。

医疗质量粗放型评价管理的特点：

A．体现效率管理和经济管理的核心内容。

B。体现医疗质量的硬性指标，虚化程度小。

C．体现了顾客利益，以病员多、重病员多，治愈快、花线少，病员满意为标准。

D．体现整体管理，指标具有相互制约的特点，能较好地避免管理政策出台后的倾向性摇摆。比如为缩短平均住院日而增加小病种收容，将降低科室的CD型率；单纯追求住院顾客人均医疗费降低而增加的小病种收容也将降低CD型率；盲目提高床位利用指数可能出现顾客对科室的满意

度下降等。

E.体现了管理效能，目标直观、管理透明，项目少，要求明确。

四、医疗质量管理的未来展望

1、以超严要求为方向

今后的医疗质量要求必定是超严的，这种超严将意味着医疗质量管理要求将向更深更广、更高标准的方向发展，如诊断治疗质量的提高、病人满意度的增加、医疗效率的提高、缺陷率的下降等。其中，降低缺陷率就可以引入工业上的零缺陷的质量要求，引导医务人员的医疗行为，尽可能地向更高目标挑战

2、以数字化管理为基础

随着信息化网络、人工智能的发展，医疗质量管理也将发展成为数字化管理。他将建立在医院的信息网络和通讯线路基础上，通过对医院各个部门、各个医疗过程的全部信息进行直接采集、处理，提供强大的虚拟现实、优化组合、智能判断等服务功能。现行的HIS系统、PACS系统等都是

数字化管理的雏形。这种数字化将渗透至医院管理的方方面面，他将给医院带来一场管理模式上巨大而深刻变革，并将为医疗管理质量目标的实现提供最有力的支持和保障。

3、以持续质量改进和质量管理创新为手段

对质量提出的新要求是质量改进和质量管理创新最直接的动力之一。来至于病人、社会公众、国家政府、医疗保险部门和医院自身的高质量需求都要求医院必须持续不断地进行质量管理改进和质量管理创新。持续质量改进帮助我们不断寻求医疗过程中的不良因素，不断关注顾客需要，通过过程的、持续性、预防性的管理和改进，持续不段的提高医疗质量。

质量管理创新要求我们突破惯性思维，去寻求一种更新，更有效的质量管理方式，从而保证医院的可持续性发展。如通过数字化管理达到省时省力，促进医疗服务流程重组，达到质量管理的规范有序；通过适用于不同人群的医疗服务策划，达到顾客需求的个体化满足等。

4、以科学管理和文化管理的有机结合为根本

现代医院文化的作用，力图纠正和补充科学管理中对人的忽视，强调科学管理和文化有机结合。一方面，强调管理以人为中心，人是管理活动主体，充分发挥人的积极性和创造性，通过尊重人、关心人、培养人、激励人、开发人的潜力，提高管理绩效。另一方面，在科学管理基础上，通

过注重人的思想及管人的思想，间接地影响人的行为，将人的质量成为质量管理的核心，通过提高人的质量去保证医疗质量。同时，医院服务面对的是人，其质量直接关系到人的生命，因而各种规范标准等科学管理手段仍然需要加强。

基于此，期待医院管理者们更多地研究人性，更多地关注医疗行为和就医行为，提倡良好的医院文化，引导、激励工作人员为顾客提高优质、高效、低消费的服务。

5、以实现医院现代化为目标

历史的命题———医院发展的动力

动态的概念一—即时的标准

以人为本的服务理念

现代医学科技水平 医院现代化

现代文明的健康需求

医疗质量是医院现代化的关键性标志

标志一、医务人员掌握和应用现代科技知识的能力

一—医院能够提供的现代化服务

1、对听诊声音、脉象表现和人体气味的客观记录及分析能力

2、对眼底变化的观察能力及与系统性疾病关联的分析能力

3、对生物医学工程的掌握和应用能力一—导航技术、微创技术、介入技术、激光技术、纳米技术

标志二、为顾客服务设施的现代化程度一—

顾客能够享受的现代化服务

1、信息技术利用程度一一方便、高效率、信息量大、信息拥有平等、资源共享

2、医疗设备装备程度————经久耐用、成本合理、计量标准准确、现代科技集成

3、服务设施现代程度一——建筑装饰舒适美观、配置标准规范先进、设备使用方便安全。