摘要　对两年来发生的6 例小儿拔管后喉头水肿的原因加以分析,并总结如下预防及护理措施:插管选择合适;气囊定时放气;避免多次插管;有效湿化气道;肾上腺皮质激素的应用;拔管后给氧及雾化吸入;麻黄素溶液喷喉。
关键词　气管插管　喉头水肿　护理
Key words 　Intubation 　Laryngeal edema 　Nursing 

　　急性喉头水肿是危及小儿生命的一种凶险急症,由于小儿喉腔狭窄、粘膜后组织疏松等特点,气管插管后易发生喉头水肿、喉梗阻。又因心脏术后脆弱的心肌对缺氧耐受性差,极易发生心肌的缺氧性损害及心跳骤停,预防和减轻喉头水肿的发生、发展、对减少小儿心脏术后并发症,降低死亡率有重要作用。

1 　临床资料
6 例患儿均系复杂先天性心脏病矫治术后,需用呼吸机辅助呼吸,全麻后经口插入硅橡胶气管插管。男4 例,女2 例,年龄3～5 岁,带管时间最长者96h , 最短者22h , 其中1 例因中途插管打折重新更换插管2 次,拔管后10h 因呼吸困难无缓解行气管切开术。

2 　发生原因
211 　小儿喉部粘膜下组织及弹力纤维较成人疏松柔软,损伤后易发生水肿,[1 ] 　又因小儿喉腔狭窄, 水肿后易发生梗阻。
212 　所用插管为逐渐弯曲型,受舌部的挤压,致使此管压于喉的后联合处,又因喉后联合杓间区为三角形的解剖间隙,插管后为圆形管所占据,二者形状很不协调,致使杓状软骨声突后联合中部易受损伤。[ 1 ] 
21211 　使用呼吸机常需呼气末正压通气,要求插管后紧闭声门以防漏气,故须用较大的插管,这样必定加重喉部的损伤。
21212 　中途更换插管,加重对喉部的损伤。
21213 　带管时间长,对喉头压迫时间长,缺血损伤较重,拔管后反射性喉头充血、水肿。
213 　术后心功能差及体外循环的打击,使患儿缺氧,血运差,易激发咽喉粘膜溃烂及炎症,发生肿胀。

3 　护理措施
311 　拔管前静推氟美松5mg , 减轻拔管后喉部的炎性渗出,拔管后立即以氟美松5mg , 庆大霉素8 万U 加入灭菌蒸馏水中超声雾化吸入。
312 　5 例患儿发生喉头水肿后均以015 % 麻黄素液喉头喷雾,5～10min1 次,其中1 例患儿呼吸困难较重,以氟美松5mg 加入20ml 生理盐水溶液中与015 % 麻黄素溶液交替喷喉,每5min1 次。6 例患儿均静推速尿015mg/ 公斤体重,6h/ 1 次。
313 　大流量面罩吸氧,5～6L/ min 。
314 　及时清除呼吸道分泌物,拔管前吸净口、鼻、气管内分泌物。拔管后因患儿年幼,自控能力差,加之胸部伤口的影响,咳痰较差,及时经鼻腔吸出气道内痰液。吸痰时动作轻、快、准确、效果确实,每次吸痰时间不超过15s , 吸痰期间不间断给氧。
315 　喉头水肿引起吸气性呼吸困难,肺通气量下降、胸腔扩张不充分,回心血量下降,对循环系统有不利影响。持续监测心率、心律、血压、呼吸, 每15min 记录1 次,观察意识变化,判断喉头水肿、梗阻的发展情况。6 例患儿喉头水肿发生后均有不同程度的呼吸困难,心率加快,一例患儿出现口唇及末梢发绀,心率明显加快,血压下降,烦躁等症状,急行气管切开给氧后症状缓解。
316 　注射、换药等刺激性操作尽可能集中、快速进行,少扰动患儿,避免刺激,减少机体耗氧量。

4 　结　果
经过上述护理措施,5 例患儿喉头水肿发生后7～8h 逐渐缓解,12～24h 后症状消失。1 例采取上述措施后,呼吸困难无缓解,于拔管后10h 行气管切开术,术后严格按气管切开常规护理,于1 周后堵管并拔除气管套管。6 例患儿均痊愈出院。

5 　讨　论
由于小儿喉部解剖结构的特点,插管后易发生喉头水肿、梗阻。喉源性呼吸困难以吸气为主,气体吸入不足,胸腔扩张不充分,回心血量下降,有效循环血量下降,加上手术后脆弱的心肌对缺氧耐受性差,极易发生心肌的缺氧性损害及心跳骤停。有效的预防和救治措施可以减少和减轻喉头水肿的发生、发展。对减少小儿心脏术后并发症,降低死亡率有重要作用。
511 　插管的选材应无刺激性,大小合适,插管表面的消毒剂应清除干净。
512 　小儿插管的气囊基部应宽,注入少量空气即可游走封闭,气囊2～3h 放气1 次,每次放气20min , 或每小时放气5min , 以改善局部血液循环。
513 　插管时避免损伤组织,不宜多次插管。
514 　病情允许情况下及早拔管。
515 　带管期间有效湿化气道,以防干燥引起的气道粘膜损伤。

参　考　文　献
1 　阎承先1 小儿耳鼻咽喉科学1 天津科学技术出版社,19851353 — 3551