剖宫产率上升原因之探讨

承德医学院附属医院 妇产科  李秀芬

[摘要] 目的 探讨2000年初至2001年末剖宫产指征的掌握情况。 方法 对564例剖宫产病例进行回顾性分析。 结果  剖宫产指征在各方面大大放宽，社会因素、臀位、胎儿宫内窘迫、羊水过少、脐带绕颈、相对头盆不称、高龄初产等成为剖宫产的主要指征。 结论 必须提高医务人员对剖宫产的认识，在医患配合的条件下，合理掌握剖宫产指征，在一定程度下可使剖宫产率有所下降。

[关键词]  剖宫产   指征   原因

近年来剖宫产率日趋上升，国内报道剖宫产率由50年代的1%——2%上升至80年代达22%，甚至超过40%①。剖宫产率上升的问题已引起社会的广泛关注，对剖宫产的选择常使广大妇产科医师陷入两难境地。本文就我院最近两年剖宫产率上升的原因进行分析，以便在母子平安的条件下合理掌握剖宫产指征。

1.临床资料与方法

1.1一般资料 我院2000年1月至2001年12月分娩总数为1469例，其中剖宫产占564例，剖宫产率为38.49%。564例剖宫产病例中，初产妇531例（94.15%），经产妇33例（5.85%）；孕周为31——45周，中位数38.5周；年龄最小23岁，最大45岁，平均为29.2岁。

1.2方法 对本组资料中所有剖宫产指征及相关因素进行回顾性分析, 统计各项指征的构成比。

1.3统计学处理  使用EXCEL软件进行统计学分析，计算相应的构成比。

2.结果

2.1剖宫产手术指征 564例剖宫产的指征及其构成比，见表1—3。 

2.1.1胎儿因素：包括胎位异常，臀位，胎儿窘迫，羊水过少，脐带绕颈，巨大儿，前置胎盘，双胎等。各指征所占比例见表2。54例枕后位或枕横位中，有23例并非持续性枕后位或枕横位。臀位分娩总数为55例，剖宫产49例，均未试产。其中18例胎儿体重小于3500克，又无其它指征存在。羊水少和脐带绕颈，均为术前B超诊断，手术前后的符合率为87.59%、86.54%。54例胎儿窘迫的诊断依据为（1）胎心小于120次/分或胎心大于160次/分。（2）胎动减少（3）羊水粪染（4）胎心监护仪显示胎心率图异常。其诊断依据多为其中一项，术后新生儿Apgar评分在7分以下的仅为8例。

表1  剖宫产指征及其构成比

 
 胎儿因素
 母亲因素
 骨盆狭窄
 相对头盆不称
 社会因素
 引产失败
 
例   数
 290
 108
 67
 45
 42
 12
 
构成比（%）
 51.42
 19.15
 11.88
 7.98
 7.45
 2.13
 

表2 胎儿因素在剖宫产指征中所占比例

 
 枕后位或枕 横 位
 臀 位
 胎儿

窘迫
 羊水

过少
 脐带

绕颈
 巨大儿
 前置

胎盘
 双 胎
 
例  数
 54
 49
 46
 42
 38
 31
 23
 7
 
比例（%）
 9.58
 8.69
 8.16
 7.45
 6.74
 5.50
 4.08
 1.24
 

2.1.2头盆因素：包括骨盆狭窄67例，占11.88%，经阴道检查诊断。相对头盆不称45例，占7.98%，无其它指征存在情况下，临床标准依照孕妇自述阵痛开始的时间。产程图表现宫颈扩张或胎头下降受阻，产程延长多因宫缩乏力而致，在人工破膜后催产素作用下试产一小时无进展而作为头盆不称的诊断依据。

2.1.3 母亲因素：各指征在剖宫产中所占比例见表3。妊娠肝内胆汁淤积症占比例最高。妊高症多为重度先兆子痫和子痫，符合手术指征。高龄初产中，不足35岁的8例，24例无其它指征存在，胎儿无畸形未试产。

表3  母亲因素在剖宫产指征中所占比例

 
 妊娠胆汁瘀积症
 妊高征
 高龄初产
 疤痕子宫
 过期孕
 
例    数
 40
 23
 24
 15
 6
 
比例（%）
 7.27
 4.08
 4.25
 2.66
 1.06
 

2.1.4 社会因素：共42例，占7.45%。有不良孕产史的仅为18例，24例无任何手术指征。

2.2 新生儿情况，见表4。

表4  新生儿情况

 
 新生儿窒息
 新生儿发病
 新生儿死亡
 围生儿死亡
 
例     数
 27
 76
 2
 1
 
比例（%）
 4.7
 13.3
 0.3
 0.2
 

564例剖宫产共娩出新生儿571例，其中Apgar评分大于7分544例（95.3%），评分小于或等于7分27例（4.7%），即新生儿窒息率4.7%。

3．讨论

剖宫产率上升在一段时间使母婴病率，死亡率明显下降，近十几年剖宫产率仍进一步的上升，但母婴病率，胎儿窒息死亡率并未进一步下降，况且剖宫产对围产儿来说，并不是绝对安全的分娩方式，产妇有术后并发症。因此合理掌握剖宫产指征，适当限制剖宫产率已成为妇产科乃至全社会关注的问题。

3.1剖宫产率居高不下的原因

从上面资料可见，胎儿因素是剖宫产率上升的主要原因。围产保健更新了观念，将产妇与婴儿放在同等的地位，使臀位，胎儿窘迫，羊水过少，脐带绕颈也成为剖宫产的主要指征。臀位几乎是常规剖宫产，因臀位分娩易发生滞产，胎儿窘迫，不易估计后续儿头娩出的难易程度，易造成产伤，臀位剖宫产分娩的胎儿较阴道分娩的胎儿预后要好，但手术和麻醉对母婴存在一定的危险性。对正常骨盆，中等大的单臀位的胎儿产力良好的条件下，可经阴道分娩②。B超的问世，使羊水过少，脐带绕颈的产前诊断大为提高，羊水指数可以作为常定量指标反映妊娠期羊水量的动态变化。羊水指数≤8.0，胎儿酸中毒的机率为55.14%，较胎心率图更为准确，可作为胎儿窘迫的诊断③ 。在排除胎儿畸形所致羊水指数低值时，当孕足月，估计胎儿短时间内不能结束分娩，则以剖宫产为宜。脐带绕颈可致分娩期胎儿窘迫，第二产程延长，胎盘早剥，据边旭明脐绕颈分娩137例分析，胎儿窘迫发生率为35%，新生儿窒息率为7.3%，死亡1胎。他们认为产程中加强监护，多数脐带绕颈能阴道分娩④。

Biggs.JSG认为以胎儿窘迫为剖宫产指征约有半数是合理的⑤。经我们分析，其原因是：（1）仅凭胎心率为小于120次/分或大于160次/分为异常。并非都是胎儿窘迫，如母亲发热，用阿托品、舒喘灵，胎儿贫血，受声音刺激等，胎心率可大于160次/分⑥。胎心小于120次/分，应听诊1分钟以上，连续两次，间隔时间为15分钟以上，并在宫缩间歇期有意义。（2）胎动减少，仅凭孕妇感觉有一定的误差，如胎儿睡眠状态，孕妇应用镇静剂等情况下，胎动都会减少。（3）胎心率图异常，有报道声称胎儿监护仪的引进使因胎儿窘迫行剖宫产者为过去3倍⑦ 。胎心率图作为胎儿低氧的筛查很有价值,只要胎儿处于低氧状态，胎心率图均可出现异常，但出现异常图形不一定合并代谢性酸中毒，有人仅以胎心率图在第一产程中以胎儿窘迫为指征行剖宫产的占56%，加测胎儿头皮血PH值后，剖宫产剖宫产为10%⑦ 。胎儿窘迫诊断最好根据多项指标综合分析，力求做到既不盲目增加手术，又不耽误治疗。

在头盆因素中，值得讨论的相对头盆不称。相对头盆不称致剖宫产所占比例较低的原因在于对临产的标准掌握不严，盲目认为是潜伏期延长。宫缩乏力时，对孕妇过度疲劳、失水、酸碱平衡失调，脏器充盈未给予很好纠正，催产素应用未达到有效宫缩，试产时间不足。

母亲因素方面，肝内胆汁淤积症是近10余年才引起重视的高危因素，发生率不低，多数人认为在妊娠35周，经过积极治疗病情未控制，应终止妊娠，以免胎死宫内⑧ 。高龄初产妇上升与当代妇女的文化程度提高，结婚，育儿年龄推迟有关。早期文献报道高龄初产妇所生婴儿染色体异常的比例较高，孕期并发症多，剖宫产率高。在现代产科条件下，尽管35岁以上产妇所遇麻烦较多，但多能经阴道分娩，与其它年龄组相比，产妇死亡率、死胎率、新生儿窒息率无明显差异，特别是无并发症的孕妇⑨。

社会因素对剖宫产指征的各个方面均有较大影响，孕妇及家属既不愿意胎儿冒丝毫风险，也不愿孕妇忍受分娩疼痛，优生优育的愿望使产科医师不仅要使围产儿存活，还要保证今后体力和智力发育正常，他们担心阴道分娩过程中出现任何异常，使其剖宫产指征大大放宽。前面三种因素，通过加强围产期保健，孕产期的监护，产科及新生儿医学质量的提高，剖宫产率将有所下降。另外，是否能通过无痛分娩，增强和改善孕妇及家属对分娩过程的理解和配合，需在今后工作中努力，剖宫产率也许有进一步的下降。

3.2剖宫产术与孕产妇和围产儿安全的关系

剖宫产术的广泛应用曾经使孕产妇病死率明显降低，但是随着剖宫产率的居高不下，产妇所要承受的麻醉意外、大出血、感染、损伤、羊水栓塞等风险大大增加，而且产后五年的并发症如子宫周围组织粘连、慢性腹痛、贫血、劳动力减退、月经紊乱、异位妊娠的发生率远高于阴道自然分娩者。另外，剖宫产率的明显上升亦未使围生儿病死率和新生儿发病率进一步降低，而新生儿湿肺的发生明显增多。据文献报道上海1991年的剖宫产率为30.37%，围生儿病死率为10.61%，1996年剖宫产率上升至42.16%，围生儿病死率仍为9.73%⑩。另外，剖宫产率的上升也未减少新生儿窒息率⑾。

                    参考文献

1.樊庆泊、盖铭英，剖宫产指征探讨，实用妇产科杂志，1996，12（1）：7

2.刘朝晖，剖宫产率和适应症的分析，国外医学妇产科分册，1997，6，322

3.戴钟英，羊水过少，中华妇产科杂志，1990，2，116

4.边旭明，等，脐带绕颈的产前超声诊断，中华妇产科杂志，1991，3，171

5.Biggs,JSG.剖宫产增加，国外医学妇产科分册，1995，4，215

6.刘隶临主编，中国妇产科专家经验文集，第一版，沈阳出版社，1994，228---250

7.刘隶临，等，胎儿窘迫的诊断及防治，中华妇产科杂志，1991，3，180---182

8.胡建铭，等，妊娠肝内胆汁瘀积症86例临床分析.实用妇产科杂志.1997.5.260

9.Hollander，P.高龄妊娠.国外医学妇产科分册.1990.5.280

10.朱丽萍，等，上海市剖宫产现状调查情况分析，上海医学，1999，22（6），349

11.刘方，10年剖宫产及适应症的变化，中国优生优育，1998，9（4），180