山东省滨州市一家医院药房的赵药师最近比较困惑：自从医院实行电子处方以后，他作为住院部药师，再也无法对医生处方进行把关了。
　　据赵药师称，医生每天查房后将医嘱写在病历上，护士把每个病人的用药名称、剂量、用法等输入电脑，通过医院的局域网传送到住院部药房。此后，电子处方系统对此科全部处方的用药信息进行汇总，把某一种用药的总量合并，再打印出每种药品的总数，由药师照此取药。护士领取药物后，再按医嘱分发给病人。在这样的操作模式下，赵药师所看到的只是每个科室需要某种药物的总量，而看不见医生所开的每一张完整的处方，因此也弄不清楚医生开的药物有没有配伍禁忌、用药剂量是否合理、有没有大处方等，住院部药师的审查处方成了一句“空话”。

　　事实果真如此吗？本报记者对此进行了深入调查，而众多药师也纷纷表达了他们的看法和建议。

记者视点

“电子审方”成“空话”？

“电子审方”缺位较为普遍

　　据记者了解，包括很多三甲医院在内，“电子审方”缺位现象在国内较为普遍。
　　广州医学院附属第二医院药剂科的一位药师告诉记者，目前很多医院实行的是处方检验系统，在药房中只是起到药物参考字典的作用，当门诊药房药师觉得处方有疑问时，可通过该数据库查找核实。但住院部药师审核医生处方基本很少见。广州另一家三甲医院的医师也惊讶地表示，从来没有听说过住院部药师审方这回事。
　　不过，目前也有一些医院电子处方的审方系统已较为完善。中国人民解放军总后卫生部药品管理部门自２０００年起在原有医院电子处方系统的基础上，安装了处方自动监测系统（ＰＡＳＳ系统），在１５家试点医院获得成功。而国际上，研究医院信息系统中最有效益的药学子系统的各国经验也证明，电子处方与审方ＥＰ／ＥＰＭ是最有挑战性与效益的工作。美国政府近年来不断加强医疗卫生系统的信息通讯技术ＩＣＴ建设（如自动发药机、送药机器人、药品条码机、单剂量自动包装机及处方自动监测软件等），作为提高医疗用药安全保障建设的重点。１９９３年，美国首先以具备管理与装备优势的军队医疗作试点，给所有军队医院安装了含电子处方与审方子系统的综合性医院计算机系统，用药合理性大为提高。

信息流程有待改善

　　 “山东省那位药师遇到的问题，是药学工作计算机网络化过程中信息流程不合理的一个典型案例。”上海第二军医大学附属长海医院药学部的孙华君药师在接受记者采访时认为，“要解决这个问题，其实只要建议软件工程师局部修改一下操作流程即可，即在按科室汇总用药之前的程序流程中，加入一个药师审核确认的操作模块。”
　　长海医院２０００年在院内局域网的基础上安装了ＰＡＳＳ系统，医生和药师在各自的工作站都能很顺利地打开这个系统。该系统的功能主要是检查医生处方的合理性，医生在电脑上下医嘱的时候，如果两种药物有配伍禁忌，ＰＡＳＳ系统就会亮红灯提示。医生输入治疗方案后传输到药房，中心摆药室的药师也能够看到每一个病人的用药情况即医嘱清单，还可以查看病人的病历和实验室检验报告，药师在审方中若有疑问，可与医生联系，以确认或修改等。在完成药师审核确认这个程序之后，医嘱清单才自动进行药品费用记账，按科室汇总打印药品清单，最后按科室发药。
　　“当然，ＰＡＳＳ系统最多是一个提示功能，医生主要是根据病人的病情用药，如果病人的情况特殊需要打破常规用药，那医生就要特意说明并签字。”孙华君强调说。

折射临床药学尴尬境地

　　 据介绍，网络版的ＰＡＳＳ系统安装费用超过１０万元，一年的维护费用约２万元。对很多医院尤其是大医院来说，“电子审方”系统的安装经费及技术问题可能并不是最重要的问题，关键还是大环境的影响。
　　一位医生在采访中就对药师审方表现出抵触甚至不屑：“从来没有听说过药师审方这回事，我作为一名取得执业医师资格的医师，享有处方权，我完全可以为自己开出的处方负法律责任。”
　　在这种氛围下，药师审方确实是件让人为难的事。上世纪７０年代末国内学者就指出临床药学工作的重要性，但一位药房主任悲观地表示，临床药学喊了很久，但开展起来难度还是很大。“电子处方在住院部药师审方上出现的问题，更是凸显了临床药学的尴尬境地。在重医轻药传统观念的阻力下，如果医院领导对此又没有充分重视，不确立相关制度，药师审方本身就容易被忽略，更不用说对电子处方的审方了。”
　　另有一位医生告诉记者，他和门诊的审方药师之间有时会发生一些冲突。患者有时会拿着他开出的处方回来，称药房那边说处方不合格。原来药师在审查医生处方的时候，考虑问题的出发点是药物的化学成分和特性，但病人同样的病情也存在个体差异，有时甚至是同时患多种疾病要考虑不同疾病的综合用药效果，药品说明书上的用法并不一定适合所有病人。这位医生认为，改善大环境，不仅是医生及院领导要改变观念，药师们也要不断积累经验，多学习交流，提高自身素质，提高审方质量和水平。

药师说法

电子处方应该缓行

　　不可否认，使用电子处方不仅方便快捷，而且便于药品管理，能减轻药房工作负担，也方便医生查询不同患者的药物治疗史。但是电子处方在实际应用时出现了很多问题。
　　１．实行电子处方与《处方管理办法（试行）》有冲突。如电子处方不能体现处方４种色标的要求；对需要修改和重签名的处方不能操作；如果实行打印电子处方后医师再签字，会增加医师工作量，如果医师直接用密码进入系统写处方，药剂人员又难辨处方真伪；医院使用电子处方会剥夺患者用药的知情权（指完全电子处方）和选择权（指院外购药）等。
　　２． 实际工作中会出现许多“意外”。如停电、电脑或网络故障会造成数据丢失、工作不能及时完成；夜班急诊抢救时由于医师会以口头医嘱的方式用药，不可能开电子处方；一旦发生医疗纠纷，电子处方作为法律依据会引起异议。
　　鉴于以上原因，我认为电子处方应该缓行。(湖北省黄冈市第一人民医院药剂科 王树平)

现有“电子处方”不标准

　　 目前住院药房接到的所谓电子处方充其量只是一个药品“领取单”，这种“电子处方”连基本的处方格式都没有，反映不出原始处方的所有信息，是一种不合格的处方，药剂人员根本无法判断药物的配伍是否合理、用法用量是否得当。
　　笔者建议，在ＨＩＳ系统中增加符合《处方管理办法（试行）》要求的“真处方模块”，在药房发药终端设立处方审核确立功能，由专人负责审核“真处方”，系统只有在药师审核确认之后才能自动生成药品汇总，打印药品领取汇总单。(山东省青州荣军医院药剂科 王亮)

电子处方应统一

　　 我觉得 “电子处方”只是一种称谓，不是真正的处方，也不具有法律效力。而医生的电子签名在法律上是否有效，也是一个问题。我认为在电子处方中应加设“临床诊断”一项，这样药师可以通过审方发挥把关作用。目前全国医院尚缺乏统一规范的标准格式的电子处方和相关的法律法规，使各医院的电子处方形式千差万别，存在许多漏洞，因此亟待更好的软件出现来把好审方关口。(上海市第一人民医院宝山分院药剂科 孙霄龙)

电子处方应设“初审药师”

　　 在ＨＩＳ系统安装处方合理用药监测系统可以对医生提交的处方实行即时监控。当医生在电脑上输入医嘱指令后，该系统会自动亮起不同颜色的灯提示该医嘱是否合理。如亮起黑色灯，表示该医嘱有严重配伍禁忌，如果执行会导致死亡或对患者造成严重损害；亮红灯表示该医嘱有用药不当，虽不致死但会造成医疗事故。以上两种情况，系统不执行医嘱传送，医生应立即修改。如果亮绿灯则表示该医嘱无配伍禁忌，系统会自动提交药房。
　　处方合理用药监测系统可以第一时间提示医生处方用药是否合理。在这位“初审药师”的监督下，医生可以不断规范自己的用药习惯。(河北医科大学第一医院药剂科 刘瑞琴)

实行电子处方不宜盲目跟风

　　目前国内的电子处方系统尚处于发展阶段，由于软件开发公司各自为政，导致电子处方种类很多；再加之医疗系统的复杂性和软件开发人员为非医药专业人员，导致电子处方很不完善，在运行中暴露出诸多缺陷。在一些医院，电子处方成了推销药品的工具，利益驱动用药在基层医院极为普遍；同时，电子处方让本想就诊后凭处方去平价药店购药的患者没了“选择权”，只得规规矩矩地在医院买药。
　　我认为各地医院情况不一样，不宜盲目跟风实行电子处方。至于实行电子处方后药师如何审方和所涉及处方用药是否合理的问题，我认为再加载一个合理用药软件或完善电子处方的审核系统是可行的，这样可以让药师从繁琐的发药工作中解放出来，多在合理用药的解释上下功夫。(四川省南充市中心医院药剂科 杨思芸)

电子处方不能完全取代纸质处方

　　 电子处方的方便之处不言而喻，但我认为目前它不能完全取代纸质处方，原因有二：１．电子处方法律地位不明确。按现行法律法规规定，处方是具有法律意义的书面文件，也是药师审核合理用药、调配发药的法律依据。这里所说的“处方”是指传统的纸质处方。现行国家法律法规没有明确纸质处方可以用电子处方来代替。２．不利于药师审查合理用药，特别是住院病人的电子处方，传到药房以后全科病人处方药物品种和数量自动合并，尽管调配方便了，但药师审方无法进行。
　　完善电子处方的建议：
　　１．医生在录入电子处方后，必须打印纸质处方并签字，这样患者可以选择在院内拿药或者到院外药店取药。
　　２．电子处方一般只有药品名称、规格、数量，没有详细的用法用量、临床诊断以及麻醉处方要求的病人住址、身份证号码等，这些内容都必须注明在打印的纸质处方上。
　　３．规定电子处方传到住院药房后，不经药师依据同时打印的纸质处方审核确认的，不能进入本科药品数量合计（可以改进系统以达到这一目的），以确保药师先审方合格后才能调配发药。
　　４．电子处方系统可以设计各种合理用药的预警系统。如果医生开出的药品剂量过大、有配伍禁忌等不合理现象，系统会自动发出警报，甚至拒绝向下执行。这有助监督、促进医生合理用药。(河南省周口市淮阳县人民医院药剂科 常怡勇)

现有软件兼容性差

　　 目前国内医院使用的软件版本多样，必然存在各种各样的问题。其中一个比较突出的问题就是软件的兼容性问题。不同版本软件的数据不能直接读取，医院之间的数据不能相互交流，病历等信息价值不能充分发挥，造成信息的隐性浪费。就是卫生部要求上报的病历首页信息，有些实现计算机网络化的医院还是要另外人工输入到卫生部下发的专门软件中，信息共享问题可见一斑。(上海市长海医院药学部 孙华君)

电子处方应配备合格的“电子药师”

　　电子处方是信息技术在医药领域的高级应用。
　　有报道称，美国哈肯萨克大学医学中心的一位内科主任不久前对一名ＨＩＶ感染者进行诊治时险些酿成大错，幸亏医院装有在线医药查询和处方系统，才避免了悲剧的发生。当时，这位医生为患者开了些抗艾药，并输入电子处方系统。几分钟之后，系统回馈的竟是一条警告信息：该药有可能与患者正在服用的抗抑郁药发生危险性的相互作用。这位医生核实后，马上要求患者的心理医生减少其抗抑郁药的处方剂量。由此可见医院信息管理系统的先进性有多重要，电子处方应交给合格的“电子药师”来审查。(重庆永川市中医院药剂科 杨正兵)

电子处方有喜有忧

　　 我院最近准备开始实行电子处方管理。实行电子处方的好处是显而易见的，药房的药品价格、药品有无在电脑上一目了然，医生可以做到心中有数。另外，以前的处方是由病人带走的，现在则可以在电脑上留底，方便了医院进行处方价格控制和质量抽查。
　　不过，电子处方“有喜也有忧”。传统的手写处方，笔迹很容易鉴定，可以作为医生给病人诊治的证明文件。现在改用电子处方，万一发生医疗事故，不利于证据收集。希望有关部门能够尽快出台电子处方的有关法律条文与依据。另外，有的患者表示，由于处方不打印，取药时看不到处方，对自己的病如何治疗一头雾水。我认为如果病人有需要，可以同时给病人打印书面处方，让患者对如何用药清清楚楚。(天津市第三医院药剂科 张娜)

住院部应配备一定量的临床药师

　　 住院部应配备一定量的临床药师，处方在录入电脑前可由临床药师先进行审方，合格后由专人录入并由药剂员配置。这样既解决了全病室患者的药品一次性领回，又保证了个体用药方案的审核。
　　由于药学教育的滞后，要求每位药师都能对医生的诊断及用药方案作出正确的判定显然不符合实际。但药师的角色、职能转换是历史的必然，因此药师必须要有真才实学，这样才会得到医生的尊重和认可，使临床安全、合理用药工作切实可行。(湖南省湘潭市中心医院药剂科 彭晶玮)

ＨＩＳ系统要不断升级

　　 目前各家医院的ＨＩＳ系统性能各异，运作功能也不尽相同。有些只能做简单的入库、出库记录，或者出来的“处方”上面没有显示药物的用量、用法，药师无从审核，只能照单发药了。因此，医院的ＨＩＳ系统也应该不断更新换代。
　　我院的ＨＩＳ系统能实现每个患者的独立处方请领，但在实际工作中，我院还是调派药师深入到病房中，抽查病历，发现问题或是对某些用药有疑问时，即与医生联系，协商分析解决。(广西梧州市人民医院药剂科 聂宗生)

药师要把处方审核的阵地前移

　　 我院也正在逐步实行电子处方，并要求必须有处方医生的电子签名，处方传送到药房并打印出来后再进行统计，在统计的过程中药师对处方进行审核，这个过程虽然有点繁琐，但确保了处方作为病人用药的法定依据的地位，同时也发挥出药师在处方审核中的作用。
　　随着电子处方和电子病历的使用，利用计算机对各科处方药品进行统计汇总将会变得很简单，也大大减轻了药房工作人员的劳动强度。但是，这样会把药师的地位逐渐推向低谷。我认为药师的出路是把处方审核的阵地前移，通过深入病区，了解医生的用药特点，提出合理建议；通过与医生合作，处理和上报ＡＤＲ，提高药师在临床工作中的地位……这些工作要做好很难，甚至要付出巨大努力，但现实就是这样，越简单轻松的工作越容易被取代，只有越来越有挑战性的工作才更具有生命力。(四川省医学科学院·四川省人民医院药剂科　杨勇)