主持人：今天上午第三个报告人是段成惠，是卫生部医药管理研究所研究员，医院成本管理及信息化资深专家，2004年度中国IT管理经营获得者，下面我们请段成惠研究员到会给我们做报告，大家欢迎。
段成惠：尊敬的主持人，尊敬的各位院长专家大家上午好，今天我花大概50分钟时间浓缩给大家介绍，三年以来我们在卫生部规台司，北京市、深圳市卫生局财政局指导下做了医院经营管理全成本核算的理论研究、方法研究，软件开发及其两年来在全国从北到南60多家中大型医院实践的经验和过程，甚至分享一些实践的教训。 我今天跟大家介绍的主题叫激烈竞争适者生存，如何创建现代医院的经营管理体系。今天我一共有七个话题，但是最重要的话题放在成本核算在医院管理经营中的作用，第一个话题医院管理的经营管理困惑，从昨天到今天，每一位登台的专家和院长都谈到改革开放十几二十几年来，所有的医院在发展过程中的困难、困惑和不断寻找的出路，这一段会花比较简短的时间讲。
医院市场化步伐八十年代就逐渐开放，真正标志1997年在朱总理政府报告上把市场经济作为医疗服务的方式引进，在总理报告中明确提出来，在这之前之后大家看到作为一个医院作为一个院长，你面临整个社会环境，从药品到耗才到设备到人才已经完全市场化了，这几年搞医疗体制改革，医院股份制改革，不断有私营医院引进，我们听到的报告中一家医院除了现在还有一个清楚的政府给予的定位是福利事业单位要承担国家和政府赋予你的基本医疗保障服务职能以外，一个医院从经营的角度来讲和一个企业没有任何区别，所以我今天所有的谈话和这三年的研究基于一个根本点，今天谈医院的经营管理，我认为把一个医院看成一个企业，和企业的本质没有区别，大家讲企业的本质是什么？企业本质在哈佛MBA课上很清楚的定论，就是合理化的在法制下的企业利润空间最大化。那我们今天谈医院经营也是，在合理性服务在法制制度保障如何让一个医院竞争力更强，适应能力更强，不管谈医疗服务，人事制度改革，不管如何谈解决开放提供新的医疗市场的问题，最终一个根本点，就是让医院向企业一样生存能力强，有足够可发展的利润空间。我认为从这几年转化来看，从医院不断适应市场的改革中，从我看到在很多服务意识上，服务方法上，医院的硬件和软件条件下，今天上午丁院长易院长分享了很多经验和方法，但有一点，这三年来，从南到北，走过60多家大中型医院，最薄弱最脆弱从管理来讲是财务系统，在医院里是高知识分子集群的地方，我们博士、硕士、我们本科生在很多医院的比例，几乎占95％以上的本科生，但是财务管理、经营管理，整个服务线路上，真正搞财务专科毕业的人非常少的，真正懂得一个医院向经营企业一样辅佐院长的财务专家非常少的，不管如何倡导医院服务好，最终很好管理财务，很好理财，很好控制你的成本和成本结构的调整是一个医院内控中最最重要的事情，所以我今天所有话题的背景，第一谈医院经营管理，就把医院当成一个企业，同时不能忽视它在企业背景下，不得不在这个社会背景下承担的社会责任。第二谈经营管理必须从财务，从成本入手，因为没有财务系统没有成本系统在企业管理中无法想象经营两个字，想想我们医院在管理上的差距，真的财务核经营上财务是最大的，也是在座的院长最应该重视的。
我们回顾一下医疗体制改革十几年，不断推出国家新的政策，今年7.1号高强部长工作会议，实际上对十几年改革进程，很多制度和政策做了一些，我认为这些年来很少有有一定水平和素质的工作报告的客观评估，每一个政策过程都是在政院长经历的，比如差额拨款逐年下降，北京市直属医院和北京区医院，每年财政拨款，除了大型基建，平均额度在3－5％，在上海也是，在广州一些地区甚至更少，几乎财政拨款没有。
所以还是讲经营一家医院和企业没有两样，你开张那天起要求有病源，要有收入，你要发工资，你要发奖金，你要应对很多日常的开销，差额拨款逐年下降逼得院长要抓经营管理，所以在新的政策没有出台上必须面临很重要的因素，现在谈到看病贵看病难，作为医学管理医院研究管理的研究者，政府给医院起到一个在社会层面政府层面，老百姓层面很尴尬的境地。
比如我们现在跟协和医院合作，建整个圈套经营管理的体系，协和为什么这么一个大品牌的医院，这么一个有威望的医院，急于这时候，今年最重要的目标，就一个要保持先进性教育贯彻到底，第二个要搞经营管理。为什么呢？可能有一些院长知道，今年三月份的时候，吴仪副总理到协和开了现场办公会，会上吴仪副总理讲，在中国协和这样医疗品牌不是协和的品牌是中国的品牌，这样的品牌在这么差的医生、护士和病人的服务环境中，这是对中国人在医疗服务质量，医疗服务水平上很受影响的一个层面，就提出来，协和要改新协和，三月份到七月份以最快速度，财政部在建国以来，从来没有给医院投入这么大，30个亿。一年财政部在直属医院全部的费用大概也就30亿，但是今年一次性给协和30个亿，重建协和，把最昂贵的地皮给协和买了下来，剩下还有一句话，10个亿自筹，明天上午主管经营的李院长会讲，10个亿怎么自筹，协和承担除了医疗服务基本保障，政府让他自筹10个亿意味着什么？你没有利润，不专区利润从哪里来，事实上政府很多财政制度上让医院不得不面临，让他必须学会经营，这10个亿还要保障每年总的收入增长率不能超过5％。那协和要做什么？就是内控，第一步是什么？ 就是对成本的控制，只有给自己找到一个成本空间，后来我们都面临着医保的问题，社区医疗服务建制问题等一系列问题，我四月份在成都讲学的时候，也碰到武汉同济医院的院长，他说武汉同济医院去年开始向政府和社会宣布，不接受任何医保病人，我说你胆子好大，一个是部属的医院，另外所有医保病人跟踪下来都是赔钱，而且很多帐面回不来。我们社会补偿机制又让医院在承担大部分医疗保障的时候，事实上不知道多少院长算过，大部分医保病人对医院来说是入出不平衡的，所以才会有同济这种从去年宣布不接受任何医保病人，我们不断推出社区卫生服务，把原来单一的医疗服务，变成六位一体服务，有健康教育，妇幼保健。有全科医疗等等，但是大家想想，十年来的社区卫生制度改革和推广，在多少城市，多少地区真正取到效果，为什么？经济杠杆作用，是导致有问题的。社区一方面政府的补贴是相当少的，社区医院中小型医院。第二真正的收入最终的来源，90％还是医疗服务，你国家的政策是倡导你要做健康教育要做公共卫生的预防，让社区的病人不得病少得病，你想想没有病源了，他的收入哪里来，没有病源这病人怎么支撑，六位一体事实上国家搞的政策，但是真正落实，经济是唯一的杠杆，他的收入就是医疗，我们经营医院和开餐馆经营意识没有差别，你搞六位一体，预防很重要，治疗不重要，十年前说预防花一块钱，治疗花十块，但是国家财政补贴根本没有任何体现，社区付出预防保健的时候有任何社会补偿，所以这制度怎么持续。 当然我们很多学者，我们北医大学者，上医大学者不断宣讲，欧美、北欧、社区保障，人家人性化服务，人家家庭医生做得好，大家想想当然不一样的，大家知道英国全民健保比较好的，在英国我亲自带团参观，一个社区服务搞得非常好，他隶属于一家大医院，那社区一共16万人群，每一年有3个月时间，分不同的政府机构，保险机构给每个人做定额的评定，比如某一个孩子是男孩子，出生下来情况如何？家族如何，健康如何，评估以后七岁男孩今年整个国家支付给他的费用就是1500英镑，这有一个65岁妇女评估以后3200英镑，所有总的支付以后，政府在这个社区就和社区唯一的大医院进行签约，所有政府的预算拨款给你，以后病人看病，不得病不看病就沉淀到医院，看病就花钱，大家看到国外家庭医生和家人关系非常紧密，甚至超过家族的关系，为什么？因为跟经济利益挂钩，你小孩生下来的时候，马上打预防针，得病要花钱，一个妇女35到40岁定期健康教育，免费的钙片发给你，我们单纯学人家服务方式，事实上你学不到根本，为什么？经济利益在任何一个社会都是根本的原因，因为那一份病人只要得病就会花那个地区所有医疗机构的钱，所以很怕你得病，所以健康教育，健康呵护非常人性化，不光医护人员是天使，有很高的品格，那是跟经济效益挂钩。
这么十几年来我们过去有一个定论，十几年医疗体制改革是不成功的，不成功的根本是什么？我们每一个制度改革，因为我自己在卫生部都知道，是从哪里来的都是学来的，但是学的时候都是学人家表象，本质的东西学不到，本质的东西是什么？三件事情，也是我们所有医院在面临市场经济机制下必须突破的问题，鼓楼医院我很熟悉，我想丁院长自己在夹缝中把鼓楼做成这样很不简单的。
但是他三个问题依然很困惑，一个是医疗服务定价，一个人事制度改革，第三非盈利性医院在基本医疗保障和公共卫生服务中所体现社会补偿问题，真正市场化最根本的表现因素是什么？是物价，市场化标志是物价，物价不开放，物价不自由化，事实上你的竞争不在同一个平台和水平上的，所以大家知道我们建国以来大部分的物价定价都是按测算的方法，测算方法的偏差率比较高， 第二物价部门和医疗部门不是一个体系和体制，所以在定价的时候，合理性，事实上随着社会不断的发展，是很难吻合的，去年4月份，在浙江搞了一次听政会，是医疗物价服务的听政会，而且是浙江卫视到全国开放的，我有幸亲临到现场，主席台上坐着物价部门的领导，坐着财政部门的领导，坐着卫生部门的领导，还坐着浙江省若干医院的院长，下面听政会有媒体有人大代表，有来旁听的老百姓，最后搞的所有卫生局领导和医院院长狼狈不堪，现在呼吁补偿不到位，但是没有一个医院知道需要多少补偿，那一份投入补偿项目的费用真正成本是多少，所以不期待别人救，我们自救根本是什么？起码你得知道你服务一份价值真正的成本是多少？我们一个医生看一个门诊平均几分钟，门诊支撑的是什么，水电消耗还有一系列配套的服务，还有医生本身的人力成本，我们一个挂号费多少钱，能支撑这一份成本吗？不能，我想跟大家讲，我们合作过的60多家医院，很真实的每个月数据，最后所有从南到北，北京有、天津有，有浙江、江苏、上海、广州、深圳，在医疗服务定价上99％是严重亏损的，第二药品收入的补偿，70％医院刚刚和医疗服务的亏损持平，还有30％医院药品的收入补偿还无法补偿医疗服务定价不合理，所以在定价问题上不突破，市场化很难突破的。
我刚才讲医院当一个企业经营，如果大的社会环境下价格很重要很敏感的因素，我们长期研究所和美国芝加哥大学合作，做医疗和病种成本的合作，我也拿到他们数据，美国芝加哥神经外科医院，在美国排行第一的，这医院有500张床位，国外神经外科的医院是很高端的专科医院，并不是要大，而是要强，收费非常高，这家医院是芝加哥和RUSH大学共同合作的医院，属于盈利性医院，在神经外科方面在美国排行第一的，他的成本跟踪，我看到整个数据，第一这样的医院500张床位医院一共有多少成本，做成本核算的人员61位，大家知道美国人力成本非常高的，没有特殊需要，不会有后面做财务支撑的人员，因为每个月颁布新的定价收费，而且按病种收费的，它的跟踪过程，一个上手术的医生，昨天梁局长也提到，美国很多专科医院，医生跟医院签约的，我一周可能来医院两天，我来每一次几个小时，每上手术台几个小时都是按分钟计费的，他人力成本计下来是多少？一个主刀的外科医生，人力成本每一分钟62.5块美金，所以你想他不每天算吗？定价靠什么？就是靠成本，我带着客户参观的时候，说话这样家医院做手术就像屠宰场一样，因为是按分钟计算成本，所以定价在我们社会里如果不开放，在座很多民营医院，在市场机制竞争上有很大的壁垒。 第二人事制度改革，不管医院内控再好真正管理机制的手段有很多，但最终最坚实的最铁腕的是什么？是人事权，没有人事权解决不了很多根本的问题，我一会儿会分析一些医院的数据，有的医院管理成本占7％多，一家1200多床位的医院，同样有一家1100多床位的医院管理成本20％多，你怎么竞争，管理成本中20％多其中8％是固定成本，是离退休人员，医院要背要扛，另外是改制的医院，历史没有那么漫长所以人事制度改革是很根本的，第一你对人的福利待遇，医院作为一个企业有没有相应的自主权，对人的任命、留用、解雇、裁员有没有任免权，目前的社会机制非常困难的，我们做内控只能做微调，为什么？根本的手段解决不了，在企业里面最后的决策手段是什么？就是裁人，，中东一打战，全球股票一跌，全球跟石油相关的企业就裁员，三年前大裁员就影响社会的安定和稳定，这就自然的对人的开放和节流，所以我看到唯一能做到还是武汉同济医院，他们现在打了一个报告，在湖北省做了特批，医院有解雇医生、职工、员工的权利，他们解雇两个人，把它社会化了，这种期待在很多院长执政不敢想象的。
最后一个要突破的就是补偿。这是我个人的观点，在一家医院里，一家医院的定性让它很清晰，不要让他挂羊头卖狗肉，我们现在做院长很难的，你是不断的社会环境，最后压力集中在医院，如果非盈利性的医院，你补偿机制非常到位的，在美国真正的公立医院，公立医院和政府的关系是什么？每个月公立医院给政府报成本报表，运营成本报表和病种报表，政府按成本方式100％支付，所以你服务的主体是政府，直接服务对象是病人，很多公立医院是免费的，比如65岁以上的美国公民，就是免费看病的。
如果你想更好服务可以到私立医院可以到保险签约的医院。第二在公共卫生上的补助，不知道在座的院长在你们地区有没有经历过，至少在北京的浩劫后，很多财政负担都是医院自己扛下去的，当时来时政府会承诺很多，事情过了很多承诺没办法兑现，那窟窿谁补，院长自己盈利自己补吧，比如北京宣武医院作为SARS定点医院，把整个病床楼全部改造，光这改造花好几千万，改造完了没有病人了，因为SARS就那么几个月过去了，现在宣武医院面临的痛苦和困难是什么？改造之后整个病床下降了50％以上。
第二改造的经费到现在也落实不了，那怎么办？慢慢活吧，反正是共产党的医院，我只要发得起工资就可以了，由此第二年宣武医院跳槽的医生，张院长统计说那年走了36个骨干，因为奖金发不到位没有那么多钱，这三点不是任何一个院长你为的，我们期待社会所能为的，我们讲到北京市政府，北京市卫生局才真局开始做该能所为的事情。 在这样的困惑中我们医院要加强经营运行能力提高执政能力，因为今天在座都是院长都是医院执政人，我反复讲把你们当做企业家，你们也应该是企业家，企业家谈什么？谈执政，根本是财务状况很健康，员工待遇要很均衡，业务发展水平有长足的进步。我们目前的医院不是在座哪家医院，全中国的医院都面临非常脆弱非常薄弱的状况。 第一点闭环式管理的会计核算。七年前面有关一个案例，北京某一家部属的医院，住院部主任六年侵吞1400多万。发现不是因为审计，也不是因为院长，就是跟合伙人之间分脏不均。为什么？在座院长想想，你每天的门诊和住院收费都有支票，有现金，有医保的，支票现金有电脑系统在转，但是跟你会计核算有关系吗？没有关系，都是事后的，最后财务报表都是会计核算的，中间环节是黑洞，我做66家医院收费系统和会计系统可以对上帐的，这些院长认为可能就是这样吧，你知道这在银行里多可怕的事情，意味着存款交款可以处理你过程，但是和银行终端没有关系，所以曹荣贵部长在六年前一次讲话，我们中国医院信息化落后程度不如小商场。我们每一家医院都要很重视，回去想想是不是这个问题，财务报表和真正电脑数据和现金数据是不是对得上帐，我见过医院没有一家对得上，那我们要问中间环节到哪里去了，三年前上海市财政局卫生局下了一个文，这个文件是什么？第一在整个上海地区不再设主管经营的财务副院长，法人直接管财务，知道为什么？上海也出过事，法人要对你的经营成果经营结果负最后法律责任，所以没有中间环节你就自己负责，所有经营管理科改革办归属财务部门管理，我不是说上海政府多好，但是上海政府执政根本点抓得很重要的，所以我做的上海医院里整体财务管理比全国都高，因为你是法人，你掂量掂量，财务你真的控制得住吗？真的管得住吗？出了问题你要承担如何责任，他要承担如何责任？在我经营的医院中，院长自我感觉良好，我们医院跟您合作我们解决发展问题不是生存问题，我们医院长期在银行有7－8千万现金存款，我在银行是大户没有任何压力，我们跟他做的整套全成本核算和经营管理整理，第一步整理财务系统，后来发现长期有将近3千多万在银行的贷款，我们就直接跟院长沟通，财务部门帐面上很清楚的，院长说不知道这事，是上任的事情可能，一个医院不缺钱长期贷款意味着什么？因为给医院贷款是任何一家银行求之不得的，意味着什么不评价，但是一个院长长期贷款长期还贷，又不需要贷款，又要承担贷款的责任，他竟然不知道，为什么？第一财务人员跟他的沟通，也许有意也许无意不通畅。第二看不懂财务报表，这是要承担法律责任的，明天应该有泰达国际心血管医院的刘院长讲，所以一开始建立这医院的时候，就把体系和机制建立好，因为有这样的机会，所以现在泰达和我们合作的时候，它所有的收费和支出窗口直接和会计核算的帐目，中间没有人工的环节，这才是真正意义上的闭环管理，而且企业管理是最粗浅的一步，在医院我们长期没有这手段。 第二点要有可靠理论支撑的全成本核算，一会儿讲到成本核算的理论和方法，因为在座是院长我们不是做财务人员的培训。只是告诉一些基本知识，在所有的经营指标里，只有一个指标是综合性指标就是成本，成本可以反映医院所有的运营运作过程中体现的问题，我把这概念抛出来，一会儿会讲一个案例，如果在医院里抓住成本的控制和成本的变化率，事实上一个执政人就是在运作过程中抓住最根本最敏感最综合的经营指标。我们说一个市场环境发不发达，我们认为医院市场管理环境极不发达的，我们在座院长大家在一起，我也经常参加院长的联谊会，相互打招呼，去年你那总收入多少，这7个亿，那3个亿还有十几个亿的，大家关心经济的院长，关心故的院长，企业之间有会关心收入吗？收入什么都不意味着，利润才是相互之间企业最根本点，所以我想今天分享给大家的，不要认为哪个医院的收入让你觉得很动心的，评价一个院长执政能力不是收入而是利润率，我在广东同样是面临我的服务对象有十几个亿的医院一年纯利润不大2千万，一家总收入8千万的医院一年纯利润2千万出头，所以什么叫经营管理水平低下，竟然还有接近7、8个亿的医院连续三年亏损的，所以我想跟大家讲，真正感觉自己做院长像个样子，你兜里有多少可被再利用的资金，那叫什么？叫利润，你有多少总收入可能不意味着什么？同样的调研，那家十几个亿1千多万的利润的医院就不如8千多万医院一年纯利润2千多万的医院福利好，所以执政能力要从财务经营管理看这事情。 第三建立支出、物流全院预算制，预算是整个企业财务管理很精髓的，如果人的精髓是脊柱，那预算是整个医院的脊柱，在座院长每天签出去多少钱？有一家广东医院的院长，说我告诉你每天坐这位置上都害怕，本身自己也是一个专家，一天从我手里平均签出去单子好几十万，有时候真的不知道该签还是不该签，这种状况在很多医院是不是都是这样呢？为什么？第一你的财务系统没有建立起来，财务系统建立起来，意味着全院支出和成本都有计划，有审核、有审批有决策，不会让执政人、法人最后承担那一刻签字意味着所有法律责任，所以一个医院要想经营好，重要的要迈入预算制，有多少医院院长执政，春节晚会了，联谊会的时候说今年总收入要突破多少，这院长说出去的时候意味着什么？只意味着他希望突破多少，有多少人承担他的突破没有目标责任，没有意义。在企业里所有的经营指标都不是由那个执政人CEO承担的，是所有的中层和运营的小机制，你自己能承担什么？你承担不了什么？真正能给你创造收入和利润的，是直接和间接的服务科室，如果他们不承担和你一样的运营经济指标的话，你就是最辛苦的人也是最无力的人，也是最承担责任的人，所以我们认为企业之所以有他的发展，很根本的因素把好的企业经营管理机制把责任级级释放，把权利级级释放，真正做到一个管理者是有一个机制在管理，而不是由个人在管理，所以搞成本核算、经营核算，不是买一个软件你来装，是要建立一个班子和机制，让所有医院人都承担相应的责任。 理论方法讲了一个成本核算是最综合最敏感的目标，成本核算如果和会计核算不一致就不叫成本核算，什么都不意味着，这是财务体系很根本的原则，你经营管理部门，财务部门说院长我也搞核算，你要问跟我会计核算一致吗？在商业上财务体系上什么也不意味着。
今天着重讲成本核算作为医院经营管理中最基础的第一步，到底第一步给医院能带来什么？最根本就是打造医院竞争的核心机制，人才硬件、管理机制都是我们竞争中最核心的东西，但是管理机制是最难以复制也最难以学习，也是最坚强的，这套管理机制从成本入手建立医院的经营管理机制，这对院长非常重要的。
第一个实现财务会计和责任会计的并轨，让你医院有很清楚的两笔帐，而且每一笔帐每月要做校对而且一分钱不差，现在对会计核算，你相信他吗？因为每个月只要两笔帐对不上你们就要找原因，为什么对不上哪里出问题，这是对整个医院经营管理两条线相互校对，否则怎么证明会计核算的数据就是对的，就是准的，所以两条线并轨是决策人可以依据可以决策的杠杆作用。
第二个建立全院所有核算单元的全成本核算、成本控制和成本计划体系。成本核算本来没有全和半称，成本就是全成本，让医院每一个核算单元，从管理部门，后勤部门，医技部门到临床部门都承担着医院所有成本的过程，医院的直接成本间接成本，以后每一位科室都负责他的代价，同样管理成本往后分摊承担这样，这样医院里形成一个相互制约的关系，临床承担过高成本，管理者就有意识，就要降低管理成本，这相互制约非常非常重要的，朝阳医院是我们合作时间比较长的医院，去年1月份到12月份全年财务状况跟踪一整年，最后状况是什么？一年截余利提高了6千万，这是我们没有想到的，6千万在北京的物价4到5亿的收入，但是去年总收入和前年比起来差距不大，王院长跟我说，段总那以前那些钱干什么去了，一个9个亿的医院在第一年压缩出6千万的成本，每一个都是纯利润，医院在现代财务和经营管理上，这部分空间很大，因为每一份成本都是纯利润，朝阳医院有一个做法可以分享大家，25号全院对账日。要四方对帐所有科室都有兼职成本核算员，我这个月领多少导管，洗了多少白大褂，每个月凡是对不清楚，那个月那几个科室的奖金不要发，王院长跟高部长汇报的时候，说非常粗但也很深刻，我知道当时的文革有多厉害，管理是这样的，群众监督群众的力量是无穷的。 今天没有办法讲出去，如果有时间还可以和大家在外面交流，最后一句话医院谈执政谈开放谈创新，最终回到一个根本点，把你的财务机制建立起来，否则你执政真正左右腿有一条腿站不起来，成本核算对任何一个医院管理，第一是必须的，第二会达到相应的效果，只是看你管理的力度，我今天的讲话就先到这谢谢大家。
主持人：刚才讲全成本核算，我们各个医院都没有完全达到，所以有两点，一个如果有条件的医院应该设总会计师，第二是法律顾问，下面我们以掌声感谢段总裁的演讲。 |
网友评论：（只显示最新10条。评论内容只代表网友观点，与本站立场无关！） 
